Terapie e Tecniche Classiche:
La terapia delle fistole perianali e’ solo chirurgica. Dopo aver inciso l’ascesso che precedentemente si e’ prodotto si lascia che residui un piccolo forellino sulla cute perianale e solo a questo punto si valuta quanto del muscolo sfintere e’ interessato dalla fistola. Se il muscolo interessato e’ di scarsa rilevanza si procede all’intervento che consiste nella semplice apertura della fistola.
Se al contrario e’ interessato una grande quantità di muscolo si dovrà passare un filo(setone) nel tramite fistoloso e solo successivamente aprire la fistola. Di grande importanza nella valutazione dell’Intervento da eseguire e’ l’ecografia transrettale.
Vantaggi
- L’intervento e’ comunque condotto in anestesia locale
- Degenza limitata ad un giorno
- Rapida ripresa lavorativa
- Non necessita di medicazioni successive
- L’intervento e’ radicale
Svantaggi
- Trattamento lungo nei casi di apposizione di setone senza astensione dall’attività lavorativa
- L’intervento va condotto da proctologi esperti
Nuove Terapie con Tecnica mininvasiva:
Le fistole perianali possono essere suddivise in due grandi gruppi:
Fistole perianali semplici, vale a dire fistole che interessano una piccola parte di sfintere (muscolo che regola la continenza dell’ano).
Fistole perianali complesse, ovvero quelle che interessano una grande porzione di sfintere.
Evidentemente il trattamento delle due patologie differisce in modo sostanziale in quanto mentre nelle prime è possibile sezionare sia la fistola che lo sfintere (fistulotomia), nel secondo caso non sarà possibile effettuare una sezione completa in quanto a questa potrebbero esitare disturbi della continenza talvolta anche gravi. Si ovvia a questa evenienza ponendo nella fistola un laccio di gomma che dopo un lungo periodo (90 giorni) viene messo in trazione ottenendo quindi una sezione dello sfintere lenta. Il trattamento delle fistole perianali comprende quindi due tipi di approccio in relazione all’entità del muscolo sfintere interessato.
Per definizione una fistola è caratterizzata da un orificio esterno (external tag) e da un orificio interno (internal tag) che sono uniti da un piccolo tramite (tunnel). L’orificio esterno può essere localizzato a varie distanze dall’ano e normalmente la terapia delle fistole semplici consiste nella fistulotomia quindi nella incisione dei due orifici e del tramite che li connette. Ci si rende facilmente ragione del fatto che più l’orifizio esterno è lontano dalla zona anale e maggiore sarà il tratto di cute interessato dall’incisione indipendentemente dalla quantità di sfintere interessato. L’apertura della fistola nei casi in cui l’orificio esterno è distante dall’ano comporta in alcune situazioni grandi ferite che rimarginano con lentezza e determinano delle cicatrici esteticamente poco gradevoli.
Tecnica:
Per la realizzazione della nuova tecnica ci siamo avvalsi di lame circolari (trefine) che consentono l’escissione del tramite fistoloso senza interessare la cute per tutta la lunghezza della fistola. Si procederà dunque nella seguente procedura:
dopo la disinfezione della regione perianale, si reperta l’orifizio esterno e si introduce lo specillo fino all’orifizio interno penetrandolo. E’ indispensabile reperire con sicurezza l’orifizio interno in quanto solo in tale caso si potrà evitare la recidiva. Si eseguirà quindi un carotaggio della fistola con una trefine di calibro adeguato (4 mm) seguendo lo specillo. In prossimità dell’ano si eseguirà un secondo forellino e si potrà a questo punto eseguire la fistulotomia limitata soltanto ad una piccolissima porzione cutanea e allo sfintere interessato. Nelle fistole complesse effettuato il secondo foro si potrà applicare il setone.
Considerazioni:
L’utilizzo delle lame circolari consente quindi l’escissione della fistola senza dover incidere una superficie cutanea estesa. I vantaggi di tale utilizzo comportano una migliore e più rapida cicatrizzazione della ferita e un notevole miglioramento del dolore post operatorio in relazione alla minima quantità di cute interessata.
L’intervento è condotto in anestesia locale con una modica sedazione tale da consentire la dimissione del paziente dopo poche ore dall’intervento e una precocissima ripresa lavorativa. Raramente si ricorre ad analgesici postoperatori. Chiaramente la tecnica mini invasiva ha un senso solo nel trattamento di fistole con orifizio esterno distante dall’ano.
