Valutazione clinica
La valutazione clinica comprende un colloquio con il paziente, per raccogliere informazioni sulla “storia” delle malattie eventualmente presenti e sui disturbi (anamnesi) e la visita propriamente detta (esame obiettivo). Questa valutazione iniziale è del tutto adeguata per escludere gran parte delle forme secondarie di stipsi. Ha un certo interesse la valutazione della forma (e della consistenza) delle feci. In caso di dubbio sulla presenza di un disturbo defecatorio è indicato effettuare una indagine particolare che permette di misurare la pressione nel retto e nell’ano nel corso della defecazione, o manometria con espulsione di palloncino.
La visita prevedere una attenta esplorazione rettale e costituisce la parte più importante dell’esame obiettivo visita. Prima ancora di esplorare l’ano è fondamentale l’ispezione dell’ano per rilevare la presenza di ragadi, fistole o emorroidi esterne. Una osservazione importante è misurare la differenza di posizione del perineo a riposo e durante defecazione, che in corso di ponzamento[1] normale è compresa tra 1 e 3,5 cm[2].
L’esplorazione del retto avviene introducento delicatamente l’indice opportunamente lubrificato. Permette di verificare ad esempio la presenza di fecaloma, stenosi anale, masse rettali, ano beante (dovuto a trauma o disordine neurologico). Può verificarsi una difficoltà alla esplorazione rettale per spasmo dello sfintere (contrazione involontaria e persistente del muscolo dell’ano) o per presenza di dolore della parete posteriore del retto, o per spasmo del perineo (contrazione dei muscoli del pavimento pelvico).
La valutazione clinica si completa con test laboratorio (esami per la funzione della tiroide, calcemia, glicemia, elettroliti, emocromo con formula, esame delle urine). In pazienti con sintomi di allarme è necessaria la colonscopia, mentre se il paziente ha meno di 50 anni e in assenza di sintomi allarme è adeguata una sigmoidoscopia.
Test fisiologici
Test fisiologici sono indicati solo in pazienti senza cause secondarie e dopo un tentativo infruttuoso di trattamento con dieta fibre e lassativi. La defecografia è indicata in caso di sospetto clinico di anomalia strutturale del retto che ostacola la defecazione (prolasso rettale).
Il tempo di transito colon consiste nella esecuzione di una serie di radiografie addome 120 ore dopo ingestione di marcatori radiopachi. Normalmente il transito avviene in meno di 72 ore. Il ritardato transito del colon può derivare da disturbo defecatorio e la misura del transito del colon è indicata dopo la correzione di una alterazione del pavimento pelvico. Se invece non vi è il sospetto di un disturbo della defecazione, è indicato lo studio del tempo transito.
La manometria anorettale consiste nella misurazione della pressione all’interno del retto e dell’ano, in condizione di base (statiche e dinamiche (distendendo l’ampolla rettale con sonda a palloncino) e simulando l’evacuazione delle feci con il test di espulsione del palloncino. La manometria e il test di espulsione del palloncino rettale sono indicati in caso di mancata risposta a terapia con fibre e lassativi.
Trattamento
Un numero importante di pazienti può essere adeguatamente trattato modificando adeguatamente la dieta e le abitudini di vita. L’introduzione di fibre nella dieta e l’uso opportuno di lassativo può risolvere efficacemente il disturbo.
Esiste tuttavia una quota significativa di pazienti nei quali la stitichezza indotta dalla presenza di una disfunzione della defecazione (defecazione ostruita), non può essere risolta con una terapia conservativa e richiede un attento studio per l’identificazione della causa e l’indicazione al trattamento chirurgico più idoneo. Una patologia che induce un disturbo della defecazione può inutilmente essere trattata in modo conservativo, determinando un circolo vizioso, e la persistenza cronica del disturbo. D’altra parte, un intervento inadeguato, dovuto ad un errato studio e ad una indicazione imprecisa, può non risolvere il problema o aggravarlo. In particolare la chirurgia del retto dovrebbe essere considerata solo in pazienti con un rettocele funzionalmente significativo e nelle donne che alleviano la stitichezza applicando una pressione digitale sulla parete vaginale.
Totalmente opposto è il problema della incontinenza, anche se la defecazione ostruita e l’incontinenza possono coesistere e talvolta, paradossalmente, risolvendo la defecazione ostruita può migliorare la continenza.
E’ impossibile riassumere i numerosi interventi proposti, esaminando la tecnica, l’indicazione, i risultati ed i possibili problemi. Alcuni hanno un interesse storico e non sono più utilizzati, altri al contrario sono relativamente nuovi e richiedono una attenta valutazione dell’efficacia.
Tra gli interventi chirurgici per la defecazione ostruita, oltre alla stimolazione dei nervi sacrali e la rettoplastica verticale e alla resezione del colon, consideriamo con interesse la resezione rettale transanale con cucitrice meccanica o STARR (Stapled transanal rectal resection).
A cura del Dr. A. Scotti
[1] Contrazione muscolare della parete addominale e del diaframma che porta un aumento di pressione nel cavo addominale e permette la defecazione (o la minzione)
[2] Una discesa ridotta o eccessiva spesso è dovuta a lassità del perineo, gravidanze, lesione nervi sacrali, ridotta sensazione rettale e incontinenza
